该研究并未证实 BLFC 对癌性病变的早期检测会导致临床上有意义的患者护理改善。如前所述，BLFC 的独特考虑因素包括患者需要至少提前 1 小时到达，以便进行 HAL 滴注以及增加对诊所人员和空间的限制。
可靠的膀胱肿瘤镜检对于成功的癌症监测策略和成功根治性经尿道膀胱肿瘤切除术的至关重要。与应用于膀胱镜检查的传统白光膀胱镜检查技术相比，增强技术可以显示白光无法检测的膀胱肿瘤。目前使用荧光发射荧光团的光动力诊断和专注于增强血管对比度的技术在与白光结合使用时，可改善膀胱癌的可视化并降低癌症复发率。
专注于从传统白光膀胱镜检查创建数字对比图像或提供有关组织病理学信息的增强技术正在研究中。在同一膀胱镜检查期间同时使用一种以上的增强技术可能会大大改善诊断。增强型膀胱镜检查改善膀胱肿瘤诊断的未来前景广阔。 介绍 据估计，美国有超过 81,000 人被诊断出患有膀胱癌，其中 75% 的病例将被分期为非肌肉浸润性膀胱癌 (NMIBC) [ 1 ]。这些人中至少有一半会发展为复发性膀胱肿瘤，甚至更多关于 5-25% 的复发最终会发展为肌肉浸润性膀胱癌 (MIBC)。膀胱肿瘤的可靠可视化对于癌症监测策略和根治性经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT) 的成功至关重要。几乎所有的监视性膀胱镜检查和全世界进行的绝大多数 TURBT 都使用白光照明。然而，技术的发展无可辩驳地确定了原位癌(CIS) 和其他低级别和高级别扁平或细微的乳头状病变通常无法通过标准白光膀胱镜检查 (WLC) 。
这些初步研究表明，仅依赖于 WLC 的 TURBT 有可能以负面方式影响患者的结果，并且有相当大的机会改进我们目前的诊断标准。 现代泌尿外科实践中使用的膀胱镜设备是两个世纪创新和发展的结果。每一项新进展都提高了膀胱癌检测的灵敏度，一些进展提高了手术的安全性，包括降低火灾风险。经过几十年的人类创造力和在膀胱照明和可视化方面的进步，德国泌尿科医生马克西米利安卡尔弗里德里希尼策与约瑟夫莱特合作于 1878 年推出了第一台工作膀胱镜。灯泡的发明、精致的半球透镜、允许真实图像可视化的 Amici 棱镜和 Albarran 杠杆都促成了 20 世纪大部分时间广泛使用的 Brown-Berger 组合膀胱镜 。哈罗德霍普金斯在 20 世纪中叶发现了光纤技术，并于 1959 年将该技术集成到膀胱镜中。几年后，该系统被 Karl Storzas 购买，它产生了具有出色照明的更高质量的图像，后来被大多数进行膀胱镜检查的医生采用全球 。
相机设备、远端芯片传感器技术的集成允许数字成像和将图像传输到外部监视器，导致我们目前的膀胱镜检查设备。 作为执业泌尿科医生，我们非常幸运，创新和技术的系统性进步带来了高质量的膀胱图像，使我们能够提供高水平的患者护理。然而，有相当多的证据表明，目前在办公室和手术室使用的白光光学设备不允许对所有膀胱肿瘤进行可视化。本章重点介绍了许多处于临床使用和开发的不同阶段并得到不同级别证据支持的增强诊断，以了解它们对 WLC 的改进程度。
膀胱癌的光动力诊断 (PDD) 依赖于膀胱内注入荧光团，荧光团优先被肿瘤细胞隔离，随后的荧光信号由发射蓝光的膀胱镜检测。荧光团 5-氨基乙酰丙酸 (5-ALA) 和后来的 5-ALA 的亲脂性己酯作为膀胱癌的诊断工具的初步研究，随后该试剂在检测非黑色素瘤皮肤病变和头部方面取得了可喜的结果和颈癌。许多研究一致证实，在 WLC 中添加荧光辅助蓝光膀胱镜检查 (BLC) 可以更好地显示 TURBT 时的膀胱肿瘤 [ 6 , 7 , 8 , 9 ]。
溜冰场等人。对 26 项研究进行了回顾，发现与 WLC 相比，PDD 将乳头状肿瘤的检出率提高了 7-29%，将 CIS 的检出率提高了 2-30%，与用于该程序的荧光团无关。目前用于 PDD 的荧光团是纳入血红素生物合成途径的底物。5-ALA 的己酯衍生物六氨基乙酰丙酸酯已被政府监管机构批准用于膀胱癌的诊断。HAL 的给药导致原卟啉 IX 和其他光活性卟啉在肿瘤组织线粒体中的优先积累，当暴露于 375 和 440 nm 之间的蓝光时发出红色荧光 （图 2.1 和 2.2 )。
重要的是，几项研究证实，膀胱肿瘤的更好可视化导致减少肿瘤复发的预期临床益处，这表明使用 HAL 辅助 BLC 的 TURBT 质量更好。其中许多研究都包含在使用原始患者数据的荟萃分析中，结果显示为肿瘤检测的患者内部比较和肿瘤复发的患者之间比较。荟萃分析确定 WLC 错过了 24.9% 的 Ta 和 T1 肿瘤以及 26.7% 的 CIS 肿瘤 [ 19 ]。
与单独使用 WLC 相比，HAL 辅助 BLC 与 12 个月的复发风险降低 24% 相关（35% 对 45%；风险比 0.76；95% 置信区间 [CI]，0.63–0.92；p= 0.006）。观察到的益处与肿瘤风险类别（即中度或高风险 NMIBC）或肿瘤是原发性还是复发性 NMIBC 无关。
(a) 膀胱外侧壁异常区域的白光膀胱镜图像，与癌症有关。(b) 六氨基乙酰丙酸盐辅助蓝光膀胱镜检查异常区域为界限清楚的出现高级别多灶性乳头状肿瘤
需要强调的是，BLC 与 WLC 结合使用可以最大限度地提高肿瘤检测的灵敏度。在一项对 311 名已知或疑似 NMIBC 患者的多中心研究中，HAL-BLC 漏诊了 9% 的 WLC 所见肿瘤，包括 T1 膀胱癌。在同一项研究中，与白光相比，HAL 辅助 BLC 在 29% 的患者中检测到至少一种额外的肿瘤，并在 15% 的患者中检测到至少一种额外的 T1 癌症 [ 8 ]。该研究强调了在同一患者中同时使用蓝光和白光膀胱镜检查以最大程度地获益的重要性。根据我们自己对 HAL 辅助 BLC 的个人经验，虽然不常见，但细胞学阳性的患者可能有正常的蓝光和白光膀胱镜检查，但随机膀胱活检检测到 CIS 的存在。
该系统的组件包括 D-light C 光源以及 Tricam SL II 和 PDD 摄像头。光源包含一个 300 瓦氙弧灯，带有一个能够产生白光和蓝光的带通滤光片（图 2.3 ）。需要特定的 PDD 望远镜，其中包含检测荧光所需的滤光片。PDD 相机有蓝色和银色按钮，除了控制增益、快门速度和白光平衡外，操作员还可以在蓝光和白光之间切换（图 2.3 ）。
了解这些控制对泌尿科医生优化图像质量很有用。默认快门速度为 1/15 秒，可通过按住银色按钮 3 秒以上进行更改。使用蓝光时，建议使用 1/15 或 1/30 秒的快门速度。按下银色按钮一秒钟，操作员可以在增益设置之间循环，以在使用期间调整灯亮度。
(a) D-light C-light (Karl Storz) 光源包含一个 300 瓦氙弧灯，带有一个带通滤光片，能够为六氨基乙酰丙酸盐辅助荧光膀胱镜检查产生白光和蓝光。
(b) 光动力诊断相机 (Karl Storz) 有蓝色和银色按钮，除了控制增益、快门速度和白光平衡外，还允许操作员在蓝光和白光之间切换。金色表盘用于对焦相机。
制造商包装的六氨基乙酰丙酸盐 (Cysview®) 到达一个包含两个小瓶的试剂盒中，其中包括一个玻璃小瓶中的 100 毫克 HAL 粉末和一个装有标有“稀释剂”的无菌、无热原溶液的 50 毫升小瓶。使用时需要重新配制 HAL，并且可以在床边或更远的地方在医院药房进行。重构的 HAL 可立即用于膀胱内使用；但是，如果患者尚未准备好接受治疗，则可以在 2–8 °C 下存放 2 小时。患者在术前区域被直接导管插入，HAL 被缓慢滴入膀胱并允许停留 1-3 小时。如果膀胱停留时间超过 3 小时，正常膀胱粘膜开始对 HAL 有反应，真正的膀胱病变和肿瘤变得更难以识别，导致更多的假阳性结果。
所以，给药时间需要计划。使用 HAL 的禁忌症非常少，但包括卟啉症、活动性血尿，以及先前对药物产生不良反应的可能性极小。
执行 HAL 辅助 BLC 时，需要牢记几个技术注意事项。在检查膀胱之前，通常最好将膀胱镜放置在膀胱颈处，从切向观察效应中会出现红粉色荧光，确认 HAL 有足够的接触时间。尿液在蓝光下发出绿色荧光，并且定期排空膀胱可改善整个手术过程中的可视化。重要的是要记住，膀胱中的血液会降低 BLC 的敏感性，并且在出现明显血尿的情况下，HAL 是禁忌的。建议使用白光进行 TURBT，因为深蓝色光会阻碍深度感知，并且快速移动通常会产生频闪效果。所以，如果在 TURBT 的实际执行过程中使用蓝光模式，膀胱受伤或穿孔的风险会更高，但蓝光模式下单独进行电灼可能是安全的。在 BLC 完成后进行逆行肾盂输尿管造影也很有帮助，因为造影剂会降低膀胱肿瘤的可视化能力。 对 PDD 提出的一个担忧是误报率。
然而，一些研究表明误报率与 WLC 相似，并且随着对更有可能增加误报的场景的了解以及使用该技术的经验，这些数字应该随着时间的推移而减少 。Bazargani 等人的研究。以视频格式说明 HAL 辅助 BLC 期间荧光的常见假阳性情况，这可以帮助教育泌尿科医生并减少不必要的活检数量 [ 22 ]。
(iii) 继发于医源性干预的炎症过程（即 BCG、TURBT )，(iv) 特发性明亮的小斑点，(v) 先前输尿管切除术/膀胱袖带切除术的部位，导致冲洗后病变早期消退。可以通过简单的技术避免对这些病变进行不必要的活检，例如改变膀胱镜视图的角度、多轮冲洗以及在 BCG 滴注或先前切除后过早避免 HAL 辅助 BLC。 支持使用 HAL-BLC 的高水平证据被纳入美国泌尿外科协会 (AUA)-泌尿肿瘤学会 (SUO) 管理 NMIBC 的指南，该指南指出，“对于 NMIBC 患者，临床医生应提供蓝光TURBT 时的膀胱镜检查，如果有的话，以增加检测和减少复发（中等推荐；证据强度：B 级）”。
同样，欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南也指出，“荧光引导活检和切除比检测恶性肿瘤，尤其是 CIS 更传统的程序更敏感。”（证据级别：1a）。
NMIBC 的大部分护理发生在办公室环境中，包括诊断监测膀胱镜检查。大多数情况下，决定是否需要在下进行活检或 TURBT 是办公室膀胱镜检查的结果。这种方法的局限性是依赖于白光照明的过程。基于办公室的白光膀胱镜检查对检测乳头状肿瘤具有很高的灵敏度，但已知的限制是检测 CIS 的存在，因为多达 20% 的患者可能会遗漏它 [ 25 ]。随着大量证据表明，在 TURBT 时通过荧光辅助 BLC 早期检测肿瘤可减少癌症复发，人们越来越有兴趣研究在办公室监测环境中结合蓝光膀胱镜检查是否可以进一步改善患者护理。 最近进行了一项临床试验，评估在办公室监测期间为中度或高危 NMIBC 患者添加 HAL 辅助蓝光柔性膀胱镜检查 (BLFC) 到白光柔性膀胱镜检查 (WLFC) 是否会改善癌症检测。该试验是一项开放标签、比较、患者体内、受控的 III 期研究，包括美国 17 个中心招募的 304 名患者。所有患者在膀胱镜检查前至少 1 小时接受 HAL 膀胱内滴注。参加该研究的每位患者都接受了 WLFC 的初步评估，然后在程序表上随机选择是否继续进行 BLFC。随机化的基本原理是帮助确保研究医师勤奋地执行初始 WLFC，因为不知道 BLFC 是否也将包括在患者的护理中。在膀胱镜检查结束时，该试验要求患者在白光或蓝光下有任何可疑发现，需要在手术室进行进一步评估，包括 HAL-BLC 辅助 TURBT。 根据办公室膀胱镜检查结果被送往手术室的 103 名患者中有 63 名（61%）在中央病理检查中经组织学证实为膀胱癌。BLFC 可以看到除了一个在组织学上证实为癌症的可疑病变，重要的。